Agorafobie


Cognitieve gedragstherapie bij paniekstoornis met agorafobie
een bewezen effectieve behandeling volgens de multidisciplinaire richtlijn angststoornissen

Wat is een bewezen effectieve behandeling?

Steeds meer toont wetenschappelijk onderzoek aan dat specifieke behandelingen bij bepaalde emotionele problemen de beste effecten hebben. In haar streven om patiënten zoveel mogelijk met zulke ‘bewezen effectieve’ therapieën te behandelen, heeft de Overheid een aantal werkgroepen in het leven geroepen om in kaart te brengen welke therapieën dat zijn. De werkgroepen bestaan uit psychologen, psychiaters, huisartsen, maatschappelijk werkers, verpleegkundigen, wetenschappelijk onderzoekers en vertegenwoordigers van patiënten. In december 2003 verscheen als eerste de Multidisciplinaire Richtlijn Angststoornissen (www.ggzrichtlijnen.nl), later gevolgd door andere Multidisciplinaire Richtlijnen. De Multidisciplinaire Richtlijnen adviseren. Zij zijn geen bindende voorschriften. Afhankelijk van de toestand en de wensen van de patiënt enerzijds en de kracht van de bewijzen anderzijds, zal men meer of minder gemakkelijk van deze adviezen afwijken. ^

Wat is een paniekstoornis met agorafobie?

Paniekaanvallen zijn plotseling optredende, kortdurende periodes van heftige angst die gepaard gaan met allerlei lichamelijke sensaties, zoals onder andere hartkloppingen, zweten, trillen en benauwdheid. Agorafobie (ook wel ‘straatvrees’ of ‘pleinvrees’ genoemd) is de angst om alleen, dus zonder een vertrouwd persoon, in de openbare ruimte te zijn. Agorafobische patiënten vermijden veelal de straat, drukke winkels en het openbaar vervoer. Soms gaat de angst verder dan de openbare ruimte en durven ze ook niet meer alleen thuis te zijn of met de eigen auto te reizen. Of iemand lijdt aan een paniekstoornis met agorafobie moet worden vastgesteld door een terzake kundige psycholoog of arts. Die zal een paniekstoornis met agorafobie diagnostiseren wanneer de patiënt regelmatig paniekaanvallen heeft (1) en wanneer de patiënt bovendien in extreme mate de openbare ruimte vermijdt omdat hij vreest dat paniekaanvallen daar gemakkelijk kunnen optreden of dat deze daar extra belastend zijn (2). ^

Wat zegt de Multidisciplinaire Richtlijn over paniekstoornis met agorafobie?

Voor paniekstoornis met agorafobie adviseert de Richtlijn een combinatiebehandeling van medicatie én cognitieve gedragstherapie. Eerst moet een aantal weken worden behandeld met medicatie om de paniekaanvallen en de angst daarvoor te reduceren. Daarna moet de patiënt zich geleidelijk aan gaan begeven in situaties die hij tot dan toe heeft vermeden. Deze oefeningen zijn onderdeel van een techniek uit de cognitieve gedragstherapie die ‘blootstelling’ heet. Vaak wordt in plaats van ‘blootstelling’ de term ‘exposure in vivo’ gebruikt. Meestal zal men maximaal zes weken na het starten van de medicatie beginnen met ‘blootstelling’. Deze periode kan echter worden verlengd wanneer de medicatie in eerste instantie onvoldoende aanslaat en men besluit over te stappen op een ander soort medicatie om de paniek te behandelen.

Cognitieve gedragstherapie wordt door de Richtlijn nog op een tweede manier aanbevolen voor de behandeling van paniekstoornis met agorafobie. ‘Training in paniekbeheersing’ (ook wel ‘paniekmanagement’ genoemd) is namelijk tweede keuze wanneer medicatie onvoldoende helpt om de paniekaanvallen onder controle te brengen of wanneer er andere redenen zijn om af te zien van medicatie. ^

Hoe gaat cognitieve gedragstherapie bij paniekstoornis met agorafobie?

Zoals gezegd wordt eerst met medicatie (eerste keuze) of met cognitieve gedragstherapie (‘(psychologische) paniekbeheersing’: tweede keuze) getracht om het aantal paniekaanvallen en de angst ervoor te reduceren. Daarna wordt in beide gevallen ‘blootstelling’ ingezet. ‘Blootstelling’ kan in verschillende varianten worden toegepast, maar bestaat altijd uit een aantal vaste stappen.

Eerste stap: de angstladder
De eerste is de angstladder, ook wel angsthiërarchie genoemd. Samen met de patiënt wordt een overzicht gemaakt van situaties die de patiënt is gaan vermijden uit angst voor zijn paniekaanvallen. Die situaties worden naar oplopende moeilijkheidsgraad in een rangorde gezet.

Tweede stap: afspraken over- en uitvoeren van ‘blootstelling’
Vervolgens worden met de patiënt afspraken gemaakt om stelselmatig de situaties uit de angstladder weer te gaan opzoeken: eerst de relatief gemakkelijke situaties, daarna de moeilijke. De patiënt moet er immers aan gaan wennen dat de paniekaanvallen ook niet meer vóórkomen in de situaties die hij is gaan vermijden. Daartoe moet hij net zo lang in de gevreesde situaties blijven totdat zijn angst voor paniekaanvallen inderdaad voldoende is afgenomen.

Derde stap: nabespreken en nieuwe afspraken
De oefeningen worden iedere keer met de therapeut nabesproken, waarbij erop wordt gelet of al nieuwe afspraken kunnen worden gemaakt over de volgende stap op de angstladder. Deze procedure wordt net zo lang voortgezet totdat de patiënt weer voldoende verloren geraakte situaties kan betreden zonder overdreven angstig te zijn voor nieuwe paniekaanvallen en zonder dat hij daarvoor anderen hoeft in te schakelen.

‘(Psychologische) paniekbeheersing’ als alternatief voor medicatie
De procedure ‘(psychologische) paniekbeheersing’ kan soms ook worden toegepast bij de behandeling van paniekstoornis met agorafobie; zij staat beschreven in de folder paniekstoornis (zonder agorafobie) project management tools. Ook deze procedure kent verschillende stappen. ^

Hoe lang duurt een cognitieve gedragstherapie bij paniekstoornis met agorafobie en wat zijn de effecten?

Doorgaans kan met 15-25 wekelijkse zittingen, bestaande uit een combinatie van medicatie en cognitieve gedragstherapie of uit cognitieve gedragstherapie alleen, een goed resultaat worden bereikt. Voorwaarde is daarbij wel dat de patiënt ook huiswerkoefeningen doet. Ongeveer driekwart van de patiënten heeft baat bij zo’n behandeling. ^