Depressie


Cognitieve gedragstherapie is een bewezen effectieve behandeling bij depressie volgens de Multidisciplinaire Richtlijn Depressie uit 2011.

Wat is een bewezen effectieve behandeling?

Steeds meer toont wetenschappelijk onderzoek aan dat specifieke behandelingen bij bepaalde emotionele problemen de beste effecten hebben. In haar streven om patiënten zoveel mogelijk met zulke ‘bewezen effectieve’ therapieën te behandelen, heeft de overheid een aantal werkgroepen in het leven geroepen om in kaart te brengen welke therapieën dat zijn. De werkgroepen bestaan uit psychologen, psychiaters, huisartsen, maatschappelijk werkers, verpleegkundigen, wetenschappelijk onderzoekers en vertegenwoordigers van patiënten. In december 2005 verscheen de eerste Multidisciplinaire Richtlijn Depressie (www.ggzrichtlijnen.nl), later gevolgd door andere Multidisciplinaire Richtlijnen. De Multidisciplinaire Richtlijnen adviseren. Zij zijn geen bindende voorschriften. Afhankelijk van de toestand en de wensen van de patiënt enerzijds en de kracht van de bewijzen anderzijds, zal men meer of minder gemakkelijk van deze adviezen afwijken.^

Wat is een depressie?

Ieder mens heeft wel eens een sombere bui of voelt zich een dagje depri. Zo’n dipje is echter iets anders dan een depressie. Een sombere bui drijft vanzelf meestal weer over. Een depressie verdwijnt niet zomaar. Wanneer is er nu sprake van een tijdelijke inzinking en wanneer spreken we van een echte depressie?

Twee verschijnselen zijn zo kenmerkend voor een depressie, dat in elk geval een daarvan aanwezig moet zijn, gedurende een langere periode en tijdens het grootste deel van de dag:

  • in een sombere stemming verkeren, zich leeg voelen
  • geen interesse en plezier meer hebben in alle of bijna alle activiteiten.

Behalve deze hoofdkenmerken zijn er nog 7 klachten die kunnen wijzen op een depressie:

  • een gevoel van waardeloosheid of schuldgevoelens
  • slaapstoornissen: te weinig of teveel slapen
  • verminderde of grotere eetlust/duidelijke gewichtverandering
  • gebrek aan energie, ernstige vermoeidheid
  • concentratieproblemen of besluiteloosheid
  • traagheid in denken en handelen of juist aanhoudende lichamelijke onrust
  • terugkerende gedachten aan de dood of aan zelfdoding.

Heeft u behalve een of beide hoofdkenmerken ook een aantal van deze klachten, zijn die een aantal weken aanwezig en belemmeren zij u in het dagelijks leven, dan kan de dokter of psycholoog vaststellen dat u een depressie heeft.^

Doeltreffende behandeling van depressie

Bij een lichte depressie kunnen mensen veel baat hebben bij goede voorlichting.
Duurt de depressie langer dan 3 maanden of is er sprake van een matige depressie dan is een verdergaande behandeling nodig. Die kan bestaan uit medicijnen, psychotherapie of een combinatie van beide.
Bij een ernstige depressie wordt altijd medicijnen of een combinatie van medicijnen en psychotherapie geadviseerd.

Een doeltreffende vorm van psychotherapie bij depressie is cognitieve gedragstherapie. Dat is de conclusie van de Multidisciplinaire Richtlijn Depressie uit 2011.^

Hoe werkt cognitieve gedragstherapie bij depressie?

Om u te helpen uw depressie de baas te worden, zal de cognitief gedragstherapeut vooral aandacht schenken aan uw gedrag en uw manier van denken.
Om de kans op terugkeer te verkleinen, zal de gedragstherapeut u vaardigheden leren waarmee u zelf kunt voorkomen dat u weer een depressie krijgt.

Weer in beweging komen

Een van de belangrijkste symptomen van depressie is verlies van interesse en plezier in activiteiten. Niet alleen de vervelende klussen schieten erbij in, maar ook de leuke bezigheden. Hoe ernstiger de depressie, hoe minder goed mensen functioneren in werk, gezin en op school. Veel tijd wordt piekerend doorgebracht.
Tijdens de therapie bekijkt de cognitief gedragstherapeut samen met u wat u nog wel doet. Dan stelt u samen een actieplan op om stapsgewijs de activiteiten uit te breiden, van klein naar groot.
Leuke activiteiten worden afgewisseld met taken die minder aangenaam zijn, of weinig voldoening geven.

Anders leren denken

Depressieve mensen vinden zichzelf vaak minderwaardig, zien de toekomst somber in en ervaren de wereld als bedreigend. Die opvattingen zijn meestal niet terecht.
Door cognitieve therapie leert u zulke verkeerde denkpatronen op te sporen en te veranderen.
Ook worden gedragsexperimenten bedacht om te onderzoeken of uw gedachtepatronen wel kloppen met de werkelijkheid.

Terugval voorkomen

Bij depressie bestaat een zeker gevaar dat de symptomen later weer terugkomen.
Daarom is de cognitieve gedragstherapie er ook op gericht om de kans op herhaling te verkleinen.
U leert de symptomen van depressie tijdig herkennen en leert wat dan te doen om terugval te voorkomen.

Hoe lang duurt cognitieve gedragstherapie bij depressie?

Dat is moeilijk aan te geven omdat er verschillende vormen van depressie zijn. De behandeling dient zo kort mogelijk te zijn, maar duurzaam herstel is ook belangrijk. Om terugval te voorkomen, wordt de therapie meestal langzaam afgebouwd.^

Hypochondrie


Cognitieve gedragstherapie bij hypochondrie een bewezen effectieve behandeling volgens de multidisciplinaire richtlijn angststoornissen

Wat is een bewezen effectieve behandeling?

Steeds meer toont wetenschappelijk onderzoek aan dat specifieke behandelingen bij bepaalde psychische problemen de beste effecten hebben. In haar streven om patiënten zoveel mogelijk met zulke ‘bewezen effectieve’ therapieën te behandelen, heeft de Overheid een aantal werkgroepen in het leven geroepen om in kaart te brengen welke therapieën dat zijn. De werkgroepen bestaan uit psychologen, psychiaters, huisartsen, maatschappelijk werkers, verpleegkundigen, wetenschappelijk onderzoekers en vertegenwoordigers van patiënten. In december 2003 verscheen als eerste de Multidisciplinaire Richtlijn Angststoornissen (www.ggzrichtlijnen.nl), later gevolgd door andere Multidisciplinaire Richtlijnen. De Multidisciplinaire Richtlijnen adviseren. Zij zijn geen bindende voorschriften. Afhankelijk van de toestand en de wensen van de patiënt enerzijds en de kracht van de bewijzen anderzijds, zal men meer of minder gemakkelijk van deze adviezen afwijken.^

Wat is hypchondrie?

We spreken van hypochondrie wanneer iemand de overtuiging heeft te lijden aan een ernstige ziekte, terwijl medisch onderzoek en geruststelling door artsen deze overtuiging tegenspreken. Hypochondrie wordt soms ook wel ziektevrees genoemd, maar ziektevrees betekent eigenlijk dat iemand bang is om een ziekte te krijgen. Iemand met hypochondrie heeft de angst, of is er zelfs van overtuigd dat hij een ernstige ziekte heeft. Deze angst of overtuiging is meestal gebaseerd op een verkeerde interpretatie van allerlei lichamelijke sensaties en klachten. De diagnose kan pas door een terzake kundige psycholoog of arts worden gesteld nadat iemand medisch is onderzocht waarbij een lichamelijke oorzaak is uitgesloten. Vaak worden onschuldige lichamelijke verschijnselen, zoals het hart dat een keer overslaat, een pijntje, een vlekje of een puistje, gezien als aanwijzing voor iets ernstigs, zoals een hartinfarct, kanker of aids. Patiënten met hypochondrie houden hun lichaam scherp in de gaten en controleren het regelmatig. Daarnaast proberen ze geruststelling te zoeken voor hun angsten. Eerst bij hun partner of gezinsleden maar als dat onvoldoende is, wordt ook geruststelling gezocht bij artsen best task manager. Tenslotte gaan veel hypochondrie patiënten allerlei zaken uit de weg. Ze willen bijvoorbeeld niets meer horen of lezen over andere zieke mensen, omdat ze het dan op zichzelf zouden kunnen betrekken. Sommige hypochondrie patiënten vermijden inspanning en sport vanuit het idee dat dat gevaarlijk zou kunnen zijn. Al dit controleren, geruststelling vragen en vermijden veroorzaakt ernstige beperkingen in iemands leven.^

Wat zegt de Multidisciplinaire Richtlijn over de behandeling van hypochondrie?

De eerste keuze behandeling voor hypochondrie is een psychologische behandeling bestaande uit een vorm van cognitieve gedragstherapie. Dat kan een cognitieve therapie zijn of een gedragstherapeutische aanpak. De laatste bestaat dan uit blootstelling aan zaken die angst oproepen (exposure), in combinatie met het nalaten van veiligheidsgedrag als geruststelling zoeken of controleren (responspreventie). Zo nodig kan deze behandeling worden gecombineerd met een pakket interventies die spanning en stress verlagen (behavioural stress management). Ook de aanpak met medicijnen is effectief. Wanneer er naast de hypochondere klachten ook sprake is van een ernstige depressie, wordt allereerst een combinatie van medicijnen en cognitieve gedragstherapie geadviseerd.^

Hoe gaat cognitieve gedragstherapie bij hypochondrie?

Cognitieve gedragstherapie bij hypochondrie kent verschillende fasen. De start is het behandelcontract en vervolgens kan worden gekozen uit enkele specifieke vormen van cognitieve gedragstherapie.

Het behandelcontract
Bij hypochondrie wordt aan het begin van de behandeling extra aandacht besteed aan het behandelcontract. Patiënten hebben dan meestal al veel medische zorg achter de rug, waarbij uitgebreid lichamelijk onderzoek is uitgevoerd. Bij de start van de psychologische behandeling wordt voorgesteld om deze keer een behandeling vanuit een geheel andere invalshoek te proberen. Niet de lichamelijke klachten zelf, maar de overbezorgdheid en de angst daarover staan daarbij centraal. In het behandelcontract wordt duidelijk afgesproken wat wel en wat niet het doel is van de behandeling. Dat doel is vermindering van overbezorgdheid en angst (de emotionele gevolgen). Het doel is niet vermindering van lichamelijke sensaties en klachten. Veel patiënten willen het succes van de behandeling afmeten aan de hoeveelheid lichamelijke sensaties die zij nog ervaren, terwijl vermindering van emotionele gevolgen een meer aangewezen doel is.

De hele behandeling wordt aangeboden als een soort experiment: voor een bepaalde periode gaat de patiënt vanuit een geheel andere invalshoek met zijn angsten aan de slag.

Cognitieve therapie
Bij de psychologische aanpak van hypochondrie is cognitieve therapie dus één van de twee keuzes. Cognitieve therapie kent verschillende stappen. In de eerste stap worden, met behulp van een gedachtendagboek, angstig makende automatische gedachten opgespoord alsmede de situaties waardoor deze worden uitgelokt. Voor patiënten met hypochondrie is dit meestal niet zo moeilijk. Vaak voelt of ziet iemand iets opvallends in of aan zijn lichaam. Dit roept automatisch de gedachte op dat de patiënt de door hem gevreesde ziekte heeft. Een bobbeltje wordt gezien als een aanwijzing voor kanker, hart overslaan voor een hartinfarct en vermoeidheid voor aids. In de volgende stap worden deze angstige interpretaties van de lichamelijke verschijnselen uitgedaagd en bediscussieerd. Daarbij stelt de therapeut zich echter niet op als iemand die de patiënt wel even zal vertellen dat deze het allemaal verkeerd ziet. De therapeut stelt daarentegen vragen en al vragenderwijs worden de angstige gedachten van de patiënt ter discussie gesteld. Bewijzen voor en bewijzen tegen worden besproken. Mogelijke denkfouten van de patiënt komen aan de orde en ten slotte worden samen meer realistische interpretaties van dezelfde lichamelijke sensaties geformuleerd. Wanneer eenmaal meer realistische alternatieve gedachten en interpretaties zijn geformuleerd, zal de patiënt deze doorgaans niet meteen als zeer geloofwaardig beschouwen. Daarom worden in de volgende stap van cognitieve therapie zogeheten gedragsexperimenten uitgevoerd waarbij de patiënt de nieuwe interpretaties gaat toetsen in de dagelijkse werkelijkheid.

Wanneer cognitieve therapie als eerste behandelmethode is gekozen, maar onvoldoende effect heeft, moet worden overgestapt naar een gedragstherapeutische aanpak, bestaande uit blootstelling en nalaten van veiligheidsgedrag. Deze wordt hieronder beschreven.

Gedragstherapie: blootstellen (exposure) en nalaten van veiligheidsgedrag (responspreventie)
In plaats van voor cognitieve therapie kan men ook voor een gedragsmatige aanpak kiezen. Hierbij wordt eveneens een stappenplan opgesteld. Daarbij moet de patiënt zich geleidelijk gaan blootstellen aan zaken die bij hem angst oproepen. Tegelijk moet hij zogenaamd ‘veiligheidsgedrag’ (zoals controleren en geruststelling vragen) gaan nalaten. ‘Veiligheidsgedrag’ vermindert de angst weliswaar op korte termijn, maar op de langere termijn blijft de angst er juist door bestaan. Waaráán hypochondere patiënten zich gaan blootstellen verschilt per individu en is ook afhankelijk van de ziekte die men vreest. Soms stelt men zich bloot aan informatie over ziekten, soms aan lichamelijke sensaties die in dat geval expres worden opgeroepen en dan weer aan lichamelijke inspanning als die werd vermeden.

Voor de meeste hypochondere patiënten komt het nalaten van veiligheidsgedrag neer op het stapsgewijs achterwege laten van geruststelling vragen en vaak ook op het achterwege laten van het controleren van het lichaam. De patiënt krijgt huiswerk mee om thuis te oefenen. Als dat goed verloopt, wordt de volgende zitting nieuw huiswerk afgesproken dat net een stapje moeilijker is.

Wanneer gedragstherapie als eerste behandelmethode is gekozen maar onvoldoende effect heeft, moet worden overgestapt naar cognitieve therapie die hierboven werd beschreven.

Gedragsmatige stress hantering (behavioural stress management)
Behavioural stress management is eveneens een effectieve cognitief-gedragstherapeutische behandeling bij hypochondrie. Deze kan aanvullend aan cognitieve therapie of aan gedragstherapie worden toegepast, wanneer deze afzonderlijk of in combinatie onvoldoende succesvol zijn geweest. Behavioural stress management is een breed toepasbare interventie die onder andere bij hypochondrie op zijn toepasbaarheid bij een specifieke stoornis is onderzocht. De methode bestaat uit een combinatie van interventies, waarbij de patiënt technieken leert om in het dagelijks leven met stress en onzekerheid om te gaan. De methode kan bestaan uit ontspanningstraining, assertiviteittraining (beter opkomen voor jezelf), leren om beter met beschikbare tijd om te gaan (time management) of ze kan leren het probleemoplossend vermogen van de patiënt te vergroten. Deze combinatie van interventies gaat er vanuit dat wie het hoofd kan bieden aan dagelijkse stress en onzekerheden, dat ook kan ten aanzien van overbezorgdheid over zijn gezondheid.^

Hoe lang duurt cognitieve gedragstherapie bij hypochondrie en wat zijn de effecten?

Een cognitieve gedragstherapie bij hypochondrie duurt tussen de 12 en maximaal 25 sessies. Ruim twee derde deel van de patiënten heeft baat bij de behandeling. Na 25 sessies moet een combinatiebehandeling met medicatie worden overwogen.^

 

Posttraumatische stress-stoornis (PTSS)


Cognitieve gedragstherapie bij posttraumatische stress-stoornis (PTSS) een bewezen effectieve behandeling volgens de multidisciplinaire richtlijn angststoornissen

Wat is een bewezen effectieve behandeling?

Steeds meer toont wetenschappelijk onderzoek aan dat specifieke behandelingen bij bepaalde emotionele problemen de beste effecten hebben. In haar streven om patiënten zoveel mogelijk met zulke ‘bewezen effectieve’ therapieën te behandelen, heeft de Overheid een aantal werkgroepen in het leven geroepen om in kaart te brengen welke therapieën dat zijn. De werkgroepen bestaan uit psychologen, psychiaters, huisartsen, maatschappelijk werkers, verpleegkundigen, wetenschappelijk onderzoekers en vertegenwoordigers van patiënten. In december 2003 verscheen als eerste de Multidisciplinaire Richtlijn Angststoornissen (www.ggzrichtlijnen.nl), later gevolgd door andere Multidisciplinaire Richtlijnen. De Multidisciplinaire Richtlijnen adviseren. Zij zijn geen bindende voorschriften. Afhankelijk van de toestand en de wensen van de patiënt enerzijds en de kracht van de bewijzen anderzijds, zal men meer of minder gemakkelijk van deze adviezen afwijken.^

Wat is een posttraumatische stress-stoornis (PTSS)?

Wanneer iemand wordt geconfronteerd met een extreem bedreigende situatie waarbij gevoelens van intense angst, hulpeloosheid of afschuw worden ervaren, zal dat in de meeste gevallen leiden tot angst, schrikachtigheid, nervositeit, een verdoofd gevoel en ongewilde herbelevingen van de gebeurtenis. Wanneer de klachten niet vanzelf afnemen en gedurende een maand nog in volle hevigheid bestaan, spreekt men van een posttraumatische stress-stoornis (PTSS). Kenmerkend voor PTSS zijn: (1) oncontroleerbare akelige herbelevingen, (2) vermijdingsreacties (bijvoorbeeld vermijden van de ‘plaats des onheils’ en emotionele verdoofdheid) en (3) een sterk verhoogde arousal (hyperalertheid, slaapstoornissen en dergelijke).^

Wat zegt de Multidisciplinaire Richtlijn over de behandeling van PTSS?

Wanneer er naast de PTSS niet tevens een ernstige depressie bestaat, adviseert de Richtlijn in eerste instantie een behandeling met ofwel cognitieve gedragstherapie ofwel Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR). Beide zijn vergelijkbaar effectief. Voorts is aangetoond dat ook antidepressiva effectief zijn bij de behandeling van PTSS. Als de patiënt naast PTSS tevens een ernstige depressie heeft, verdient het de voorkeur om eerst medicatie voor te schrijven.^

Hoe gaat cognitieve gedragstherapie bij PTSS?

Onder cognitieve gedragstherapie bij PTSS wordt in feite vooral ‘Imaginaire blootstelling’ bedoeld. Voor de effectiviteit van deze specifieke interventie bestaan verreweg de sterkste bewijzen. Naar andere vormen van cognitieve gedragstherapie, zoals ‘gedachten uitdagen’ – men spreekt dan van cognitieve therapie – en Stress-inoculatie therapie, is veel minder onderzoek gedaan; niettemin stemmen de resultaten, met name van ‘gedachten uitdagen’, optimistisch.^

Hoe gaat ‘Imaginaire blootstelling’?

‘Imaginaire blootstelling’ is een procedure waarbij de patiënt wordt gestimuleerd om de nare herinneringen aan de schokkende gebeurtenis(sen) herhaald en langdurig te herbeleven. Gestreefd wordt naar het minimaliseren van de (emotionele) vermijding van de emotioneel meest belastende (details van de) herinnering zodat verwerking kan plaatsvinden. Hiertoe wordt het gehele verhaal van de schokkende gebeurtenis, in al zijn details, besproken en eventueel opgeschreven. Aan de hand van dit verhaal wordt de patiënt in eerste instantie door de therapeut herhaaldelijk en langdurig blootgesteld aan herinneringen aan hetgeen er is gebeurd. Voorts wordt in de regel van iedere bijeenkomst een audio-opname gemaakt die door de patiënt dagelijks moet worden beluisterd. Soms wordt deze aanpak aangevuld met cognitieve interventies, gericht op het uitdagen en bijstellen van disfunctionele gedachtenpatronen.

Geregelde en langdurige blootstelling aan pijnlijke herinneringen leidt geleidelijk aan tot ‘gewenning’ en tot bijstelling van onjuiste, ongelukkig makende gedachten over de schokkende gebeurtenissen. De behandeling wordt beëindigd wanneer dat punt is bereikt.^

Hoe gaat EMDR?

EMDR is een intensieve procedure om akelige ervaringen te verwerken. EMDR is een complexe vorm van psychotherapie die verschillende succesvolle elementen van andere therapieën integreert in combinatie met een afleidende stimulus (het met de ogen volgen van de handen van de therapeut of bi-laterale audiostimulatie). Hierdoor wordt “het informatie-verwerkings-systeem in de hersenen” gestimuleerd. Met EMDR is het niet nodig om heel lang te praten over het verleden. Wel worden, door het stimuleren van het informatie-verwerkings-systeem, in een relatief korte tijd therapeutische doelen bereikt. Hierbij veroorzaakt EMDR herkenbare veranderingen die ook na langere tijd blijven bestaan. De grootste kracht van EMDR is dat het de hersenen laat herstellen, in een tempo waarin het lichaam fysieke klachten geneest.^

Hoe lang duurt cognitieve gedragstherapie bij PTSS en wat zijn de effecten?

Wanneer het gaat om PTSS ten gevolge van een éénmalige schokkende gebeurtenis is doorgaans sprake van een behandeling van 10 (veelal wekelijkse) zittingen van 90 minuten. Hierbij komt het huiswerk waarbij de patiënt naar audio-opnamen van de afgelopen bijeenkomst moet luisteren. Ruim driekwart van de patiënten heeft baat bij de behandeling. Naarmate de traumatisering ernstiger is, loopt dit percentage terug. Bij onvoldoende succes moet na maximaal 24 weken combinatie met medicatie worden overwogen. Bij EMDR blijkt dat na gemiddeld 6 zittingen ongeveer driekwart van de cliënten niet meer aan de criteria voor PTSS voldeed.^

 

Specifieke fobie


Cognitieve gedragstherapie bij specifieke fobie een bewezen effectieve behandeling volgens de multidisciplinaire richtlijn angststoornissen

Wat is een bewezen effectieve behandeling?

Steeds meer toont wetenschappelijk onderzoek aan dat specifieke behandelingen bij bepaalde emotionele problemen de beste effecten hebben. In haar streven om patiënten zoveel mogelijk met zulke ‘bewezen effectieve’ therapieën te behandelen, heeft de Overheid een aantal werkgroepen in het leven geroepen om in kaart te brengen welke therapieën dat zijn. De werkgroepen bestaan uit psychologen, psychiaters, huisartsen, maatschappelijk werkers, verpleegkundigen, wetenschappelijk onderzoekers en vertegenwoordigers van patiënten. In december 2003 verscheen als eerste de Multidisciplinaire Richtlijn Angststoornissen (www.ggzrichtlijnen.nl), later gevolgd door andere Multidisciplinaire Richtlijnen. De Multidisciplinaire Richtlijnen adviseren. Zij zijn geen bindende voorschriften. Afhankelijk van de toestand en de wensen van de patiënt enerzijds en de kracht van de bewijzen anderzijds, zal men meer of minder gemakkelijk van deze adviezen afwijken.^

Wat is een specifieke fobie?

Wie overdreven bang is voor specifieke situaties, voorwerpen of dieren en wie bovendien zulke situaties, voorwerpen of dieren uit alle macht wil vermijden, heeft mogelijk een specifieke fobie. (Dreigende) confrontatie met de fobische situatie roept de angst in al zijn heftigheid op. Om volledig te voldoen aan de criteria van specifieke fobie, moet de patiënt bovendien zelf beseffen dat zijn angst overdreven of niet realistisch is. Tenslotte moet de angst het dagelijks leven van de patiënt in belangrijke mate hinderen. Dat laatste punt is belangrijk. Veel mensen hebben overdreven en niet realistische angsten. Zolang deze hun dagelijks leven echter niet hinderen, zal de diagnose specifieke fobie niet worden gesteld. Of iemand inderdaad een specifieke fobie heeft, moet uiteindelijk worden vastgesteld door een terzake kundige psycholoog of arts. Specifieke fobieën kunnen betrekking hebben op veel gebieden. Men onderscheidt vijf subtypen: dierfobieën (honden, spinnen, etc.), fobieën voor de natuurlijke omgeving (bliksem, hoogte, etcetera), bloed-, injectie- en letselfobieën (injecties, medische ingrepen, etcetera), situationele fobieën (tunnels, reizen in een vliegtuig, etcetera) en andersoortige fobieën (grote ruimtes, braaksel, etcetera).

Specifieke fobie moet worden onderscheiden van sociale fobie, van (paniekstoornis met) agorafobie ofwel straatvrees en van smetvrees (of ‘besmettingsfobie’). Deze laatste wordt doorgaans gerekend tot de dwangstoornis.^

Wat zegt de Multidisciplinaire Richtlijn over specifieke fobie?

De Richtlijn maakt meteen enkele tweedelingen. Eerst wordt bloed-, injectie- en letselfobie onderscheiden van de andere subtyperingen van specifieke fobie. Voor bloed-, injectie- en letselfobie is cognitieve gedragstherapie altijd de eerste keus behandeling. Bij de overige vier subtypen (dierfobieën, situationele fobieën, fobieën voor de natuurlijke omgeving en andersoortige fobieën) wordt vervolgens nagegaan of de patiënt al dan niet frequent met zijn fobische situatie wordt geconfronteerd. Als dat niet het geval is, beveelt de Richtlijn in eerste instantie een incidentele behandeling met medicatie aan. De patiënt met een fobie voor vliegreizen bijvoorbeeld, krijgt voor de enkele keer dat hij toch vliegt bij voorkeur een rustgevend medicijn voor de heen- en terugreis. Als de patiënt wel regelmatig wordt geconfronteerd met zijn fobische situatie, beveelt de Richtlijn in eerste instantie cognitieve gedragstherapie aan. Wanneer cognitieve gedragstherapie na maximaal 12 weken onvoldoende aanslaat moet deze behandeling worden gecombineerd met medicatie. ^

Hoe gaat cognitieve gedragstherapie bij specifieke fobie in zijn werk?

Cognitieve gedragstherapie bij specifieke fobie bestaat uit vier tot vijf stappen. Met uitzondering van de fase tussen stap 1 en stap 2, zijn die stappen voor de verschillende subtypen vergelijkbaar. Eerst worden die algemeen geldende stappen besproken. Bij stap 5 komt het specifieke van de bloed-, injectie-, en letselfobie ter sprake..

Eerste stap: realistische informatie
Er wordt besproken in hoeverre de angst voor de fobische situatie realistisch is. Meestal weet de patiënt zelf wel dat dit niet het geval is. Soms ligt dat wat ingewikkelder task management system. Er zijn nu eenmaal honden die bijten en ieder jaar worden mensen dodelijk door de bliksem getroffen.

Tweede stap: de angstladder
Er wordt een angstladder opgesteld, ook wel angsthiërarchie genoemd. Met de patiënt wordt een overzicht gemaakt van situaties waarvoor deze bang is. Die situaties worden naar oplopende moeilijkheidsgraad in een rangorde gezet.

Derde stap: afspraken over en uitvoeren van ‘blootstelling’
Vervolgens worden met de patiënt afspraken gemaakt om stelselmatig de situaties uit de angstladder te gaan opzoeken: eerst de relatief gemakkelijke situaties, daarna de moeilijke. De patiënt moet immers vertrouwd raken met zijn fobische situatie. Daartoe moet hij net zo lang in de gevreesde situatie blijven totdat zijn angst voldoende is afgenomen.

‘Blootstellingoefeningen’ worden soms gedeeltelijk binnen de behandelsetting uitgevoerd. Wie hoogtevrees (acrofobie) heeft kan in het trappenhuis van de polikliniek telkens een paar treden hoger gaan en daar net zo lang wachten tot de angst voldoende is afgenomen. Dan kan de procedure worden herhaald met de volgende paar treden. Een patiënt met een spinnenfobie kan in de therapiekamer worden blootgesteld aan spinnen in glazen potjes. Zodra de angst voor spinnen in gesloten potjes voldoende is afgenomen, kunnen de potjes worden geopend. Alle stappen in de blootstelling worden vooraf duidelijk met de patiënt afgesproken. Blootstelling zal ook steeds door de patiënt bij wijze van huiswerk, buiten de therapiekamer, moeten worden uitgevoerd.

Vierde stap: nabespreken en nieuwe afspraken over blootstelling
De huiswerkoefeningen worden telkens met de therapeut nabesproken. Aansluitend worden nieuwe afspraken gemaakt over de volgende stap op de angstladder. Dit wordt net zo lang voortgezet totdat de specifieke fobie voldoende is overwonnen.

Vijfde stap: ‘anders denken’ en/of ‘nieuwe vaardigheden leren’
In deze vijfde stap maakt de Richtlijn een verschil tussen enerzijds bloed-, injectie- en letselfobie en anderzijds de andere subtypen van specifieke fobie. Bij de andere subtypen wordt deze stap pas ingezet als de eerste vier stappen onvoldoende resultaat hebben opgeleverd. Bij de bloed-, injectie- en letselfobie wordt de stap ‘nieuwe vaardigheden leren’ al meteen na stap 1 gezet, dus nog voor de ‘blootstellingoefeningen’.

‘Anders denken’ bij alle subtypen van specifieke fobie
In feite gaat het hier om een herhaling en uitbreiding van stap 1. Kennelijk is de patiënt nog onvoldoende (gevoelsmatig) overtuigd van het onrealistische en overdreven karakter van zijn angst. In dat geval wordt in stap vijf nog eens extra aandacht aan deze ‘disfunctionele denkwijze’ besteed. Daartoe worden automatische gedachten die tot angst leiden systematisch onderzocht en tegen het licht gehouden. Samen met de patiënt wordt gezocht naar meer realistische gedachten.

‘Nieuwe vaardigheden’ bij bloed-, injectie-, en letselfobie
Patiënten met bloed,- injectie-, en letselfobie vallen eerder flauw dan patiënten met andere angststoornissen. Waarschijnlijk wordt dit veroorzaakt door een biologisch mechanisme: bij het zien van bloed laat het lichaam automatisch de bloeddruk dalen. Daardoor kan de wond sneller helen. Een te snelle bloeddrukdaling leidt echter ook tot flauwvallen. Veel patiënten met een bloed,- injectie-, en letselfobie zijn juist erg bang om flauw te vallen.

Daarom leren patiënten al in de eerste fase van de behandeling een vaardigheid aan die zorgt voor een tijdelijke bloeddrukverhoging. Zo wordt het risico om daadwerkelijk flauw te vallen bij het zien van bloed teruggedrongen. Het is een eenvoudige vaardigheid die ‘toegepaste aanspanning’ of in het Engels ‘applied tension’ heet. Ze bestaat uit het aanspannen van een aantal spieren in het lichaam. ‘Toegepaste aanspanning’ moet worden toegepast tijdens de blootstellingoefeningen.

‘Nieuwe vaardigheden’ bij de andere subtypen van specifieke fobie
Situaties zijn minder beangstigend als men ermee weet om te gaan. Bij sommige specifieke fobieën is ‘omgaan met’ niet aan de orde. Wie een ‘brugfobie’ heeft hoeft niet ‘om te gaan’ met een brug. Soms is het anders. Het scheelt wanneer een patiënt met een hondenfobie weet hoe hij het beste met honden kan omgaan. Meestal leert de patiënt vanzelf ‘om te gaan met’, wanneer de angst tijdens de blootstellingoefeningen afneemt. Wanneer gebrek aan vaardigheden in het omgaan met de fobische situatie het herstel echter belemmert, kunnen deze in stap vijf alsnog worden aangeleerd.^

Hoe lang duurt cognitieve gedragstherapie bij specifieke fobie en wat zijn de effecten?

De Richtlijn adviseert maximaal acht zittingen te besteden aan de eerste vier stappen van de behandeling en zo nodig nog eens maximaal vier voor stap vijf. Daarna moet een combinatiebehandeling met medicatie worden overwogen. Een heel groot deel van de patiënten (70-90 procent) heeft baat bij de behandeling met cognitieve gedragstherapie. ^

Sociale fobie (sociale angststoornis)


Cognitieve gedragstherapie bij sociale fobie (sociale angststoornis) een bewezen effectieve behandeling volgens de multidisciplinaire richtlijn angststoornissen

Wat is een bewezen effectieve behandeling?

Steeds meer toont wetenschappelijk onderzoek aan dat specifieke behandelingen bij bepaalde psychische problemen de beste effecten hebben. In haar streven om patiënten zoveel mogelijk met zulke ‘bewezen effectieve’ therapieën te behandelen, heeft de Overheid een aantal werkgroepen in het leven geroepen om in kaart te brengen welke therapieën dat zijn. De werkgroepen bestaan uit psychologen, psychiaters, huisartsen, maatschappelijk werkers, verpleegkundigen, wetenschappelijk onderzoekers en vertegenwoordigers van patiënten. In december 2003 verscheen als eerste de Multidisciplinaire Richtlijn Angststoornissen (www.ggzrichtlijnen.nl), later gevolgd door andere Multidisciplinaire Richtlijnen. De Multidisciplinaire Richtlijnen adviseren. Zij zijn geen bindende voorschriften. Afhankelijk van de toestand en de wensen van de patiënt enerzijds en de kracht van de bewijzen anderzijds, zal men meer of minder gemakkelijk van deze adviezen afwijken.^

Wat is een sociale fobie?

Wie zo’n duidelijke en aanhoudende angst heeft voor één of meer sociale situaties dat zijn dagelijks leven er sterk onder lijdt, heeft waarschijnlijk een sociale fobie. Zo’n persoon is bang voor de kritische beoordeling door anderen of hij vreest dat hij zich op een beschamende wijze zal gedragen. Contacten met andere mensen roepen bij deze patiënten gemakkelijk angst op. Men tracht dus zulke situaties te vermijden. Als dat niet lukt, worden sociale situaties slechts met grote angst doorstaan. Er zijn verschillende vormen van sociale fobie. Bij de gegeneraliseerde sociale fobie heeft de patiënt angst in allerlei verschillende situaties waar hij persoonlijk met anderen te maken krijgt. Pauzes op het werk, vergaderingen, verjaardagen, feestjes, in gesprek (kunnen) raken of met iemand uitgaan, roepen allemaal veel angst op. Bij de specifieke sociale fobie is de patiënt slechts angstig in bepaalde sociale situaties. Vaak gaat het om spreken in het openbaar of om het geven van een voordracht of een uitvoering. Bij sommige mensen met sociale angst uit de angst zich heel lichamelijk. Zij gaan blozen, trillen of zweten. Omdat zij zich schamen voor die lichamelijke reacties, vermijden zij nog meer sociale situaties. Uiteindelijk moet een ter zake kundige psycholoog of arts de diagnose sociale fobie vaststellen.^

Wat zegt de Multidisciplinaire Richtlijn over de behandeling van sociale fobie?

De Richtlijn kent een aantal keuzes. Eerst moet worden uitgemaakt of sprake is van een specifieke sociale fobie of van het gegeneraliseerde subtype. In het eerste geval gaat de voorkeur uit naar een psychologische behandeling, wanneer de patiënt regelmatig te maken krijgt met de gevreesde situatie. Is dat laatste niet het geval, dan kan in overleg met de patiënt evengoed worden gekozen voor het incidentele gebruik van medicatie. Ook bij de gegeneraliseerde sociale fobie maakt de behandelaar in overleg met de patiënt een keuze tussen medicatie en psychologische behandeling. Wanneer naast de gegeneraliseerde sociale fobie tevens een ernstige depressie bestaat, gaat de voorkeur echter uit naar een behandeling met medicatie. In alle gevallen moet na verloop van tijd worden overgestapt van een psychologische behandeling naar behandeling met medicatie of andersom, wanneer de eerst gekozen behandeling onvoldoende aanslaat. De psychologische behandeling van sociale fobie bestaat uit verschillende vormen van cognitieve gedragstherapie. Bij de gegeneraliseerde sociale fobie bestaat zo’n behandeling uit sociale vaardigheidstraining, cognitieve therapie of gedragstherapie. Bij de specifieke sociale fobie gaat het om cognitieve therapie of gedragstherapie, zo nodig in combinatie met taak concentratietraining.^

Hoe gaat cognitieve gedragstherapie bij sociale fobie?

In totaal zijn vier psychologische behandelingen bewezen effectief verklaard voor sociale fobie. Cognitieve therapie en gedragstherapie zijn dat voor zowel gegeneraliseerde als voor specifieke sociale fobie. Sociale vaardigheidstraining is dat voor gegeneraliseerde sociale fobie, terwijl taakconcentratie training effectief is als ondersteuning bij specifieke sociale fobie. Deze vier behandelingen worden kort toegelicht. Wanneer blijkt dat de ene behandeling onvoldoende werkt adviseert de Richtlijn om over te stappen naar een van de andere behandelingen. Taak concentratietraining wordt alleen ingezet als ondersteuning van hetzij cognitieve therapie hetzij gedragstherapie.

Sociale vaardigheidstraining
In een sociale vaardigheidstraining worden allerlei verschillende aspecten van sociaal gedrag geoefend. Patiënten leren met behulp van rollenspelen en huiswerkopdrachten hoe zij moeten luisteren naar- en hoe ze het beste oogcontact kunnen maken met gesprekspartners. Ook leren zij hoe je een gesprek kunt beginnen, een verzoek kunt doen en kritiek kunt uiten. Sociale vaardigheidstraining wordt meestal in een groep gegeven maar kan ook individueel worden toegepast. Sociale vaardigheidstraining wordt het meest geadviseerd aan patiënten die onvoldoende de sociale vaardigheden beheersen die in het dagelijks leven nodig zijn. Training in sociale vaardigheden is echter ook geschikt voor patiënten die de vaardigheden op zich wel beheersen maar die deze niet durven toe te passen in de praktijk. Waarschijnlijk neemt hun zelfvertrouwen door de training toe.

Gedragstherapie in de vorm van blootstellen (exposure in vivo)
Een veel gebruikte gedragstherapeutische behandeling is stapsgewijze blootstelling aan angstwekkende situaties. Deze wordt ook gebruikt bij sociale fobie, met name bij patiënten die veel vermijden. Met behulp van een zogeheten angstthermometer worden sociale situaties gescoord op de mate van angstwekkendheid van 0 tot 100. Zo wordt een stappenplan gemaakt van minder angstige naar steeds angstiger situaties. De bedoeling is dat de patiënt stapsgewijs de sociale situaties uit de angsthiërarchie gaat oefenen. Door de vermijding te doorbreken daalt de angst geleidelijk en raakt de patiënt gewend aan de moeilijke situaties.

Cognitieve therapie
Cognitieve therapie is gericht op de angstige denkpatronen van de patiënt, bijvoorbeeld op het idee dat anderen negatief over hem zullen oordelen. Ook zo’n behandeling kent verschillende stappen. In de eerste worden, met behulp van een gedachtendagboek, automatische gedachten opgespoord die in sociale situaties angst oproepen. Bij sociale fobie gaan die meestal over het negatieve oordeel dat anderen over de patiënt zouden kunnen hebben. Omdat patiënten met een sociale fobie dikwijls erg negatief over zichzelf oordelen, kan ook dat eigen negatieve oordeel onderdeel van de behandeling zijn. In de volgende stap worden deze angstige automatische gedachten uitgedaagd en bediscussieerd. Door vragen te stellen worden bewijzen voor en tegen de oordelen van de patiënt besproken. Mogelijke denkfouten van de patiënt komen daarbij aan de orde. Ten slotte worden samen meer realistische en minder angstwekkende gedachten geformuleerd. Toch zal de patiënt deze nieuw geformuleerde gedachten en interpretaties niet meteen als zeer geloofwaardig beschouwen. Daarom worden in de volgende stap van cognitieve therapie zogeheten gedragsexperimenten uitgevoerd waarbij de patiënt de nieuwe interpretaties gaat toetsen in de dagelijkse werkelijkheid.

Taak concentratietraining
Voor patiënten die een uitgesproken lichamelijke reactie hebben op angstige sociale situaties, zoals blozen trillen of transpireren, kan taak concentratietraining worden toegevoegd aan de boven beschreven methodes. In deze training leert de patiënt om zijn aandacht naar buiten te richten op de taak waarmee hij bezig is. Op die manier wordt de aandacht weggehaald van de patiënt zelf (‘doe ik het wel goed?’) en van zijn lichamelijke reacties (‘ik bloos toch niet?’) more helpful hints. Ook taak concentratietraining kent een stappenplan waarbij de patiënt in steeds moeilijker oefeningen leert om zijn teveel naar binnen gerichte aandacht naar buiten te richten.^

Hoe lang duurt cognitieve gedragstherapie bij sociale fobie en wat zijn de effecten?

Een cognitieve gedragstherapie bij sociale fobie duurt tussen de 8 en maximaal 25 sessies. Dit is mede afhankelijk van het type sociale fobie waaraan men lijdt. Iemand die al jaren een gegeneraliseerde sociale fobie heeft, zal meer sessies nodig hebben dan iemand die nog maar kort last heeft van een specifieke sociale fobie. Meer dan de helft van de patiënten met een gegeneraliseerde sociale fobie heeft baat bij een cognitief-gedragstherapeutische behandeling, bij patiënten met een specifieke sociale fobie ligt dit percentage nog hoger. ^

Dwangstoornis


Cognitieve gedragstherapie bij dwangstoornis een bewezen effectieve behandeling volgens de multidisciplinaire richtlijn angststoornissen

Wat is een bewezen effectieve behandeling?

Steeds meer toont wetenschappelijk onderzoek aan dat specifieke behandelingen bij bepaalde emotionele problemen de beste effecten hebben. In haar streven om patiënten zoveel mogelijk met zulke ‘bewezen effectieve’ therapieën te behandelen, heeft de Overheid een aantal werkgroepen in het leven geroepen om in kaart te brengen welke therapieën dat zijn. De werkgroepen bestaan uit psychologen, psychiaters, huisartsen, maatschappelijk werkers, verpleegkundigen, wetenschappelijk onderzoekers en vertegenwoordigers van patiënten. In december 2003 verscheen als eerste de Multidisciplinaire Richtlijn Angststoornissen (www.ggzrichtlijnen.nl), later gevolgd door andere Multidisciplinaire Richtlijnen. De Multidisciplinaire Richtlijnen adviseren. Zij zijn geen bindende voorschriften. Afhankelijk van de toestand en de wensen van de patiënt enerzijds en de kracht van de bewijzen anderzijds, zal men meer of minder gemakkelijk van deze adviezen afwijken.^

Wat is een dwangstoornis?

De dwangstoornis wordt tegenwoordig vaak aangeduid met de benaming obsessief-compulsieve stoornis. Daaruit wordt duidelijk dat dwang bestaat uit twee componenten: (a) steeds terugkerende gedachten, beelden of impulsen die als ongewenst worden ervaren, angstwekkend zijn en buiten de wil optreden (de obsessies) en (b) handelingen of gedachten (dit zijn dus geruststellende gedachten) die bedoeld zijn om de (door de obsessies) opgeroepen angst en onlust ongedaan te maken (de compulsies). Deze handelingen of gedachten worden meestal herhaald en nemen vaak de vorm aan van rituelen. Ze vergen doorgaans veel tijd en de patiënt heeft de ervaring dat hij ze niet achterwege kan laten: hij voelt zich gedwongen om ze uit te voeren online task management. Wordt hij hierin gehinderd of gestoord dan treden heftige onlustgevoelens op. Voorbeelden zijn poets- en wasdwang (vaak in combinatie met smetvrees), precisie- en controledwang, teldwang, etc. Vaak ook vraagt de patiënt dwangmatig geruststelling aan mensen in zijn omgeving.

Of iemand lijdt aan een dwangstoornis moet worden vastgesteld door een terzake kundige psycholoog of arts. Die zal een obsessief-compulsieve stoornis diagnostiseren als van de hier beschreven verschijnselen sprake is en als de patiënt zich gedwongen voelt een onevenredig groot gedeelte van zijn tijd en energie per dag aan zijn dwang te besteden.^

Wat zegt de Multidisciplinaire Richtlijn over de dwangstoornis?

Wanneer er naast de dwangstoornis niet tevens een ernstige depressie bestaat zal overleg tussen patiënt en behandelaar moeten uitmaken of in eerste instantie voor medicatie dan wel voor een psychologische behandeling wordt gekozen. Wat de psychologische behandeling van de dwangstoornis betreft adviseert de Richtlijn een behandeling met cognitieve gedragstherapie. Als de patiënt naast zijn dwangstoornis tevens een ernstige depressie heeft, verdient het de voorkeur om eerst medicatie voor te schrijven. De Richtlijn adviseert verder dat bij onvoldoende resultaat van een van beide behandelvormen na maximaal 30 weken moet worden overgestapt op een combinatiebehandeling van cognitieve gedragstherapie en medicatie.^

Hoe gaat cognitieve gedragstherapie bij dwangstoornis?

Cognitieve gedragstherapie bij dwang bestaat uit een aantal stappen. De kern daarvan wordt gevormd door blootstelling aan angstverwekkende situaties of gedachten waarbij tegelijkertijd het uitvoeren van de dwanghandeling wordt voorkomen (responspreventie). De cognitieve behandeling sluit daarbij aan omdat die helpt om de angst te verminderen die het gevolg is van onrealistische en overdreven gedachten over risico’s en gevaren of over eigen verantwoordelijkheid.

Eerste stap: uitleg en realistische informatie
Er wordt besproken hoe het uitvoeren van dwanghandelingen de angst voor een bepaalde situatie in stand houdt en waarom het van belang is deze situatie juist op te zoeken zonder de dwanghandelingen uit te voeren. Ook wordt besproken in hoeverre de situatie die aanleiding vormt tot de dwanghandelingen werkelijk zodanig bedreigend of onplezierig is dat deze dwanghandelingen moeten worden verricht . Meestal weet de patiënt zelf wel dat dit niet het geval is. Soms ligt dat wat ingewikkelder. Er zijn nu eenmaal mensen die met HIV besmet raken en er branden ieder jaar huizen af omdat iemand onvoorzichtig is omgesprongen met het gasfornuis of met elektrische apparaten.

Tweede stap: de angstladder
De tweede stap is de angstladder, ook wel angsthiërarchie genoemd. Samen met de patiënt wordt een overzicht gemaakt van de angstverwekkende gedachten (obsessies) van de patiënt en van zijn dwanghandelingen (compulsies). De situaties waarin die zich voordoen worden naar oplopende moeilijkheidsgraad in een rangorde gezet.

Derde stap: afspraken over en uitvoeren van ‘blootstelling’ en ‘responspreventie’
Vervolgens worden met de patiënt afspraken gemaakt om stelselmatig de situaties uit de angstladder te gaan opzoeken, terwijl hij zijn dwanghandelingen achterwege laat: eerst de relatief gemakkelijke situaties, daarna de moeilijke. De patiënt moet immers vertrouwd raken met de situaties waar hij bang voor is. Daartoe moet hij in de gevreesde situaties blijven en zijn angst en onlust leren verdragen totdat deze voldoende zijn afgenomen, zonder daarbij zijn dwanghandelingen uit te voeren. Zo zal bijvoorbeeld iemand met smetvrees een deurknop of trapleuning met opzet aanraken (‘blootstelling’) zonder daarna zijn handen te wassen (‘responspreventie’).

Als het nog te moeilijk is om de dwanghandelingen helemaal achterwege te laten wordt soms ook wel afgesproken dat deze nog in beperkte mate mogen worden uitgevoerd, maar dan alleen op een bepaalde tijd of plaats. Dit wordt dan ook weer stapsgewijs afgebouwd. Zo wordt een patiënt geleerd onlust te verdragen en stapsgewijs controle te krijgen over zijn dwanghandelingen. Er wordt tijdens deze derde stap heel veel thuis geoefend door de patiënt zelf, buiten de afspraken met de therapeut om.

Vierde stap: nabespreken en nieuwe afspraken over blootstelling
De huiswerkoefeningen worden telkens met de therapeut nabesproken. Aansluitend worden nieuwe afspraken gemaakt over de volgende stap op de angstladder en het verder afbouwen van dwanggedrag. Dit wordt net zo lang voortgezet totdat de dwang voldoende onder controle is gebracht.

Vijfde stap: ‘anders denken’
Deze vijfde stap wordt volgens de Richtlijn pas ingezet als de eerste vier stappen onvoldoende resultaat hebben opgeleverd. In feite gaat het hier om een uitbreiding van stap 1. Kennelijk is de patiënt nog onvoldoende (gevoelsmatig) overtuigd van het onrealistische en overdreven karakter van zijn obsessies. In dat geval wordt in stap vijf nader ingegaan op deze ‘disfunctionele denkwijzen’. De patiënt leert tijdens deze stap zijn interpretaties te onderkennen en vervolgens te registreren, uit te dagen en te vervangen door meer rationele en functionele interpretaties. Thema’s die daarbij aan de orde komen zijn de neiging van veel patiënten met een dwangstoornis om rampen, risico’s en gevaren te overschatten, het overschatten van de eigen verantwoordelijkheid en hun overmatige behoefte aan zekerheid, perfectie en controle.^

Hoe gaat cognitieve gedragstherapie?

Cognitieve therapie kan worden aangevuld met interventies gericht op het leren omgaan met- en het verminderen van angst (‘anxiety-management’), stapsgewijze, gestructureerde ontspanningsoefeningen (‘applied relaxation’) en oefeningen gericht op gewenning aan angstopwekkende zaken en het verminderen van angstige verwachtingen (‘blootstelling’). Dan is in feite sprake van cognitieve gedragstherapie. Achtereenvolgens wordt hieronder toegelicht hoe deze interventies in hun werk gaan. Overigens maken lang niet altijd alle aanvullingen op cognitieve therapie deel uit van de behandeling.

‘Angsthantering’ (‘anxiety management’)
‘Angsthantering’ is een geheel van min of meer losse interventies, zoals positieve zelfspraak, ontspanningsoefeningen en een techniek waarbij de patiënt leert afwisselend angstaanjagende en dan weer geruststellende beelden op te roepen. Indien dat nog niet elders in de therapie aan de orde is geweest worden soms elementen uit cognitieve therapie toegevoegd.

‘Toegepaste ontspanning’ (‘applied relaxation’)
‘Toegepaste ontspanning’ kent een stapsgewijze opbouw waarbij de patiënt uiteindelijk leert in moeilijke, angstaanjagende situaties te ontspannen om zo de angst de baas te worden. Als eerste stap leert de patiënt het lichaam stapsgewijs geheel te ontspannen door de spieren afwisselend aan te spannen en dan weer te ontspannen. Bij de tweede stap leert de patiënt zich te ontspannen door zichzelf ontspannende suggesties te geven. Bij de derde stap wordt de ontspanning gekoppeld aan een specifiek woord, zoals ‘ontspan’.

Bij de vierde stap wordt geoefend met het ‘op commando’ oproepen van ontspanning in verschillende dagelijkse situaties. De vijfde en laatste stap behelst het oproepen van ontspanning in voor de patiënt moeilijke situaties.

Blootstelling
Exposure ofwel blootstelling aan angstaanjagende situaties maakt onderdeel uit van nagenoeg iedere cognitieve gedragstherapie bij angstklachten. Zo ook bij GAS. De blootstelling kan daarbij plaatsvinden aan de inhoud van de piekergedachten, net zo lang totdat het ‘went’, bijvoorbeeld doordat de patiënt merkt dat hij – in tegenstelling tot de ‘achterliggende’ verwachting – niet gek wordt. Evenzeer kan de patiënt worden gestimuleerd de confrontatie aan te gaan met concrete situaties die angst oproepen. In de regel worden daarbij afspraken gemaakt over het verminderen en uiteindelijk geheel achterwege laten van zogenaamd ‘veiligheidsgedrag’. Dat is gedrag dat – althans volgens de patiënt – helpt om de rampen die worden gevreesd te voorkomen danwel om de vermeende gevolgen ervan te verminderen. Zolang dit veiligheidsgedrag blijft bestaan kan de patiënt geen nieuwe ervaringen opdoen die aantonen dat deze voorzorgsmaatregelen in feite niet nodig zijn.^

Hoe lang duurt cognitieve gedragstherapie bij dwangstoornis en wat zijn de effecten?

Doorgaans kan met 10-20 wekelijkse zittingen cognitieve gedragstherapie een goed resultaat worden bereikt (stap 1 t/m 4). Wordt ook stap 5 toegevoegd dan wordt doorgegaan tot in totaal maximaal 30 zittingen. Voorwaarde is daarbij wel dat de patiënt ook huiswerkoefeningen doet. Ongeveer driekwart van de patiënten heeft baat bij de behandeling. Is het resultaat na maximaal 30 weken onvoldoende dan moet volgens de Richtlijn een combinatiebehandeling met medicatie worden overwogen.^

 

Paniekstoornis (zonder agorafobie)


Cognitieve gedragstherapie bij paniekstoornis (zonder agorafobie) een bewezen effectieve behandeling volgens de multidisciplinaire richtlijn angststoornissen

Wat is een bewezen effectieve behandeling?

Steeds meer toont wetenschappelijk onderzoek aan dat specifieke behandelingen bij bepaalde emotionele problemen de beste effecten hebben. In haar streven om patiënten zoveel mogelijk met zulke ‘bewezen effectieve’ therapieën te behandelen, heeft de Overheid een aantal werkgroepen in het leven geroepen om in kaart te brengen welke therapieën dat zijn. De werkgroepen bestaan uit psychologen, psychiaters, huisartsen, maatschappelijk werkers, verpleegkundigen, wetenschappelijk onderzoekers en vertegenwoordigers van patiënten. In december 2003 verscheen als eerste de Multidisciplinaire Richtlijn Angststoornissen (www.ggzrichtlijnen.nl), later gevolgd door andere Multidisciplinaire Richtlijnen. De Multidisciplinaire Richtlijnen adviseren. Zij zijn geen bindende voorschriften. Afhankelijk van de toestand en de wensen van de patiënt enerzijds en de kracht van de bewijzen anderzijds, zal men meer of minder gemakkelijk van deze adviezen afwijken. ^

Wat is een paniekstoornis?

Paniekaanvallen zijn plotseling optredende, kortdurende periodes van heftige angst die gepaard gaan met allerlei lichamelijke sensaties, zoals onder andere hartkloppingen, zweten, trillen en benauwdheid. Of iemand lijdt aan een paniekstoornis moet worden vastgesteld door een terzake kundige psycholoog of arts. Die zal een paniekstoornis diagnostiseren wanneer de patiënt regelmatig paniekaanvallen heeft (1), wanneer die patiënt bovendien bang is dat zulke paniekaanvallen opnieuw zullen optreden (2), terwijl niet in extreme mate situaties worden vermeden waarin paniekaanvallen gemakkelijk kunnen optreden (3). In het laatste geval spreekt men immers van paniekstoornis met agorafobie. Hier gaat het dus over paniekstoornis zonder agorafobie, ofwel over paniekstoornis. Veel patiënten met paniekstoornis zijn voortdurend angstig en gespannen. ^

Wat zegt de Multidisciplinaire Richtlijn over paniekstoornis?

Voor paniekstoornis adviseert de Richtlijn óf een behandeling met medicatie óf een behandeling met cognitieve gedragstherapie. Beide zijn in onderzoek ongeveer even effectief gebleken, zolang de patiënt niet tevens een ernstige depressie heeft. In dat laatste geval verdient een behandeling met medicatie de voorkeur. Wanneer er naast de paniekstoornis niet tevens een ernstige depressie bestaat zal overleg tussen patiënt en behandelaar moeten uitmaken of in eerste instantie voor medicatie dan wel voor cognitieve gedragstherapie wordt gekozen. De Richtlijn adviseert verder dat na maximaal 18 weken moet worden overgestapt van de ene methode op de andere, wanneer de als eerste gekozen behandeling onvoldoende werkt. ^

Hoe gaat cognitieve gedragstherapie bij paniekstoornis?

Van verschillende cognitief gedragstherapeutische procedures is aangetoond dat zij werkzaam zijn bij paniekstoornis. Deze procedures staan bekend als ‘(psychologische) paniekbeheersing’. Men gebruikt ook vaak de op het Engels gebaseerde term ‘(psychologisch) paniekmanagement’. Alle procedures bestaan in grote lijnen uit dezelfde drie stappen. Deze zijn: geruststellende uitleg (1), beter leren hanteren van lichamelijke sensaties en verontrustende gedachten (2) en gewenning aan zulke sensaties en gedachten (3). De wijze waarop deze stappen in de therapie worden uitgevoerd verschilt echter enigszins per procedure.

Stap 1: geruststellende uitleg
In alle procedures wordt aan de patiënt duidelijk gemaakt dat paniekaanvallen weliswaar erg onaangenaam, maar voor het overige ongevaarlijk zijn. Ze moeten worden beschouwd als uit de hand gelopen alarmreacties. Wanneer er werkelijk gevaar dreigt moet het lichaam zich klaarmaken om in actie te komen: er moet worden gevochten of gevlucht. Dat voorbereiden op actie gaat gepaard met een versnelde hartslag, met een diepere ademhaling en met een verhoogde toevoer van bloed naar de armen en benen. Dat is goed. Wanneer de nood echt aan de man is, sta je in ieder geval klaar om iets te kunnen doen. Maar wanneer er geen werkelijk gevaar blijkt te zijn waarvoor je moet vluchten of waartegen je kunt vechten, zit je wel met een op actie voorbereid lichaam, zonder dat je echte actie kunt ondernemen. Het was dus ‘vals alarm’. Zo’n op actie voorbereid lichaam voelt soms aan als ‘paniek’.

Dat is lastig, maar nog geen psychische stoornis. Beter tien keer te veel gewaarschuwd, dan één keer te weinig. Het wordt echter wel een probleem en zelfs een psychische stoornis wanneer de patiënt een foutieve betekenis aan zijn valse alarm reacties gaat geven. Wanneer hij gaat denken dat hij doodgaat of krankzinnig gaat worden of gaat flauwvallen. Dan gaat hij ook nieuwe paniekaanvallen vrezen en probeert hij deze te voorkómen. Daardoor echter neemt de kans op nieuwe paniekaanvallen juist toe. De patiënt komt in een spiraal terecht: hoe meer hij paniek vreest, des te gespannener hij wordt en des te groter de kans wordt dat paniekaanvallen opnieuw optreden.

Stap 2: beter omgaan met lichamelijke sensaties en angstige gedachten
Weten dat paniekaanvallen eigenlijk vals alarm zijn is één ding. Goed kunnen omgaan met de lichamelijke sensaties en angstwekkende gedachten die bij zo’n vals alarm horen is iets anders. Dat is de tweede gemeenschappelijke stap in cognitieve gedragstherapie bij paniekstoornis. Met behulp van ontspanning, rustige gedachten, afleiding en andere technieken leert de patiënt om meer controle te krijgen over panieksensaties.

Derde stap: wennen aan lichamelijke sensaties
Gewenning is een binnen de cognitieve gedragstherapie veel gebruikt genezingsprincipe. Je kunt wennen aan dingen die griezelig lijken, maar het in feite niet zijn. Dat geldt ook voor de door patiënten met paniekstoornis zo gevreesde panieksensaties. In alle bewezen effectieve procedures van cognitieve gedragstherapie bij paniekstoornis wordt daarom gebruik gemaakt van gewenning als genezingsprincipe. De patiënt moet op één of andere manier de sensaties die hij vreest oproepen. Zo kan hij er aan wennen en zo kan hij nog beter leren er weer controle over te krijgen (zie stap 2).

Dit oproepen van angstwekkende sensaties gebeurt altijd geleidelijk. Er wordt gebruik gemaakt van verschillende methoden. Benauwdheid kan worden opgeroepen door de patiënt te vragen zijn adem even in te houden. De hartslag kan worden versneld door een aantal kniebuigingen te maken, of door te rennen op de plaats. Draaierigheid kan worden geactiveerd door de patiënt enkele keren rond te draaien op een bureaustoel. Telkens zullen dergelijke paniekachtige gevoelens net voldoende worden opgeroepen dat de patiënt ze kan verdragen. Pas dan kan hij immers eraan leren wennen en ze geleidelijk aan onder controle brengen over at this website. ^

Hoe lang duurt cognitieve gedragstherapie bij paniekstoornis en wat zijn de effecten?

Doorgaans kan met 8-18 wekelijkse zittingen cognitieve gedragstherapie een goed resultaat worden bereikt. Ongeveer driekwart van de patiënten heeft baat bij zo’n behandeling. Voorwaarde is daarbij wel dat de patiënt ook huiswerkoefeningen doet. Wanneer na maximaal 16 weken onvoldoende resultaat is bereikt moet behandeling met medicatie worden overwogen. ^

Agorafobie


Cognitieve gedragstherapie bij paniekstoornis met agorafobie
een bewezen effectieve behandeling volgens de multidisciplinaire richtlijn angststoornissen

Wat is een bewezen effectieve behandeling?

Steeds meer toont wetenschappelijk onderzoek aan dat specifieke behandelingen bij bepaalde emotionele problemen de beste effecten hebben. In haar streven om patiënten zoveel mogelijk met zulke ‘bewezen effectieve’ therapieën te behandelen, heeft de Overheid een aantal werkgroepen in het leven geroepen om in kaart te brengen welke therapieën dat zijn. De werkgroepen bestaan uit psychologen, psychiaters, huisartsen, maatschappelijk werkers, verpleegkundigen, wetenschappelijk onderzoekers en vertegenwoordigers van patiënten. In december 2003 verscheen als eerste de Multidisciplinaire Richtlijn Angststoornissen (www.ggzrichtlijnen.nl), later gevolgd door andere Multidisciplinaire Richtlijnen. De Multidisciplinaire Richtlijnen adviseren. Zij zijn geen bindende voorschriften. Afhankelijk van de toestand en de wensen van de patiënt enerzijds en de kracht van de bewijzen anderzijds, zal men meer of minder gemakkelijk van deze adviezen afwijken. ^

Wat is een paniekstoornis met agorafobie?

Paniekaanvallen zijn plotseling optredende, kortdurende periodes van heftige angst die gepaard gaan met allerlei lichamelijke sensaties, zoals onder andere hartkloppingen, zweten, trillen en benauwdheid. Agorafobie (ook wel ‘straatvrees’ of ‘pleinvrees’ genoemd) is de angst om alleen, dus zonder een vertrouwd persoon, in de openbare ruimte te zijn. Agorafobische patiënten vermijden veelal de straat, drukke winkels en het openbaar vervoer. Soms gaat de angst verder dan de openbare ruimte en durven ze ook niet meer alleen thuis te zijn of met de eigen auto te reizen. Of iemand lijdt aan een paniekstoornis met agorafobie moet worden vastgesteld door een terzake kundige psycholoog of arts. Die zal een paniekstoornis met agorafobie diagnostiseren wanneer de patiënt regelmatig paniekaanvallen heeft (1) en wanneer de patiënt bovendien in extreme mate de openbare ruimte vermijdt omdat hij vreest dat paniekaanvallen daar gemakkelijk kunnen optreden of dat deze daar extra belastend zijn (2). ^

Wat zegt de Multidisciplinaire Richtlijn over paniekstoornis met agorafobie?

Voor paniekstoornis met agorafobie adviseert de Richtlijn een combinatiebehandeling van medicatie én cognitieve gedragstherapie. Eerst moet een aantal weken worden behandeld met medicatie om de paniekaanvallen en de angst daarvoor te reduceren. Daarna moet de patiënt zich geleidelijk aan gaan begeven in situaties die hij tot dan toe heeft vermeden. Deze oefeningen zijn onderdeel van een techniek uit de cognitieve gedragstherapie die ‘blootstelling’ heet. Vaak wordt in plaats van ‘blootstelling’ de term ‘exposure in vivo’ gebruikt. Meestal zal men maximaal zes weken na het starten van de medicatie beginnen met ‘blootstelling’. Deze periode kan echter worden verlengd wanneer de medicatie in eerste instantie onvoldoende aanslaat en men besluit over te stappen op een ander soort medicatie om de paniek te behandelen.

Cognitieve gedragstherapie wordt door de Richtlijn nog op een tweede manier aanbevolen voor de behandeling van paniekstoornis met agorafobie. ‘Training in paniekbeheersing’ (ook wel ‘paniekmanagement’ genoemd) is namelijk tweede keuze wanneer medicatie onvoldoende helpt om de paniekaanvallen onder controle te brengen of wanneer er andere redenen zijn om af te zien van medicatie. ^

Hoe gaat cognitieve gedragstherapie bij paniekstoornis met agorafobie?

Zoals gezegd wordt eerst met medicatie (eerste keuze) of met cognitieve gedragstherapie (‘(psychologische) paniekbeheersing’: tweede keuze) getracht om het aantal paniekaanvallen en de angst ervoor te reduceren. Daarna wordt in beide gevallen ‘blootstelling’ ingezet. ‘Blootstelling’ kan in verschillende varianten worden toegepast, maar bestaat altijd uit een aantal vaste stappen.

Eerste stap: de angstladder
De eerste is de angstladder, ook wel angsthiërarchie genoemd. Samen met de patiënt wordt een overzicht gemaakt van situaties die de patiënt is gaan vermijden uit angst voor zijn paniekaanvallen. Die situaties worden naar oplopende moeilijkheidsgraad in een rangorde gezet.

Tweede stap: afspraken over- en uitvoeren van ‘blootstelling’
Vervolgens worden met de patiënt afspraken gemaakt om stelselmatig de situaties uit de angstladder weer te gaan opzoeken: eerst de relatief gemakkelijke situaties, daarna de moeilijke. De patiënt moet er immers aan gaan wennen dat de paniekaanvallen ook niet meer vóórkomen in de situaties die hij is gaan vermijden. Daartoe moet hij net zo lang in de gevreesde situaties blijven totdat zijn angst voor paniekaanvallen inderdaad voldoende is afgenomen.

Derde stap: nabespreken en nieuwe afspraken
De oefeningen worden iedere keer met de therapeut nabesproken, waarbij erop wordt gelet of al nieuwe afspraken kunnen worden gemaakt over de volgende stap op de angstladder. Deze procedure wordt net zo lang voortgezet totdat de patiënt weer voldoende verloren geraakte situaties kan betreden zonder overdreven angstig te zijn voor nieuwe paniekaanvallen en zonder dat hij daarvoor anderen hoeft in te schakelen.

‘(Psychologische) paniekbeheersing’ als alternatief voor medicatie
De procedure ‘(psychologische) paniekbeheersing’ kan soms ook worden toegepast bij de behandeling van paniekstoornis met agorafobie; zij staat beschreven in de folder paniekstoornis (zonder agorafobie) project management tools. Ook deze procedure kent verschillende stappen. ^

Hoe lang duurt een cognitieve gedragstherapie bij paniekstoornis met agorafobie en wat zijn de effecten?

Doorgaans kan met 15-25 wekelijkse zittingen, bestaande uit een combinatie van medicatie en cognitieve gedragstherapie of uit cognitieve gedragstherapie alleen, een goed resultaat worden bereikt. Voorwaarde is daarbij wel dat de patiënt ook huiswerkoefeningen doet. Ongeveer driekwart van de patiënten heeft baat bij zo’n behandeling. ^

Gegeneraliseerde angststoornis


Cognitieve gedragstherapie bij gegeneraliseerde angststoornis (GAS) een bewezen effectieve behandeling volgens de multidisciplinaire richtlijn angststoornissen.

Wat is een bewezen effectieve behandeling?

Steeds meer toont wetenschappelijk onderzoek aan dat specifieke behandelingen bij bepaalde emotionele problemen de beste effecten hebben. In haar streven om patiënten zoveel mogelijk met zulke ‘bewezen effectieve’ therapieën te behandelen, heeft de Overheid een aantal werkgroepen in het leven geroepen om in kaart te brengen welke therapieën dat zijn. De werkgroepen bestaan uit psychologen, psychiaters, huisartsen, maatschappelijk werkers, verpleegkundigen, wetenschappelijk onderzoekers en vertegenwoordigers van patiënten. In december 2003 verscheen als eerste de Multidisciplinaire Richtlijn Angststoornissen (www.ggzrichtlijnen.nl), later gevolgd door andere Multidisciplinaire Richtlijnen. De Multidisciplinaire Richtlijnen adviseren. Zij zijn geen bindende voorschriften. Afhankelijk van de toestand en de wensen van de patiënt enerzijds en de kracht van de bewijzen anderzijds, zal men meer of minder gemakkelijk van deze adviezen afwijken.^

Wat is een gegeneraliseerde angststoornis (GAS)?

Van GAS is sprake wanneer de klachten van de patiënt worden gekenmerkt door voortdurende, extreme angst en oncontroleerbaar piekeren in combinatie met spanningsklachten en/of motorische onrust.^

Wat zegt de Multidisciplinaire Richtlijn over de behandeling van GAS?

Wanneer er naast de GAS niet tevens een ernstige depressie bestaat zal overleg tussen patiënt en behandelaar moeten uitmaken of in eerste instantie voor medicatie dan wel voor een psychologische behandeling wordt gekozen. Wanneer wordt gekozen voor een psychologische behandeling wordt geadviseerd te starten met cognitieve therapie. Als de patiënt naast GAS tevens een ernstige depressie heeft, verdient het de voorkeur om eerst medicatie voor te schrijven.

Mochten de resultaten van cognitieve therapie onverhoopt onvoldoende resultaat opleveren, dan wordt de behandeling aangevuld met bijvoorbeeld specifieke interventies om met angst te leren omgaan (‘angsthantering of ‘anxiety-management’), gestructureerde ontspanningsoefeningen (‘toegepaste ontspanning’of ‘applied relaxation’) en oefeningen die de patiënt helpen wennen aan angstwekkende zaken en die angstige verwachtingen verminderen (‘blootstelling’). Deze worden tot de gedragstherapie gerekend. Wanneer na maximaal 25 zittingen onvoldoende effect is bereikt, moet worden overgestapt op een behandeling met medicatie.^

Hoe gaat cognitieve therapie bij GAS?

Cognitieve therapie is bij GAS vooral gericht op de wijze waarop patiënten op voor hen angstaanjagende situaties reageren. In het bijzonder wordt aandacht besteed aan 1) het overschatten van de kans dat hetgeen wordt gevreesd werkelijk zal optreden, 2) het overschatten van de ernst van hetgeen wordt gevreesd en 3) de onderschatting van de mogelijkheden om zelf het gevreesde te kunnen voorkomen dan wel ermee te kunnen omgaan. Hiertoe introduceert de therapeut zogenaamde gedachtenrapporten waarmee disfunctionele gedachtenpatronen aan het licht kunnen worden gebracht en vervolgens worden bewerkt.

Voorts worden gedragsexperimenten opgesteld en door de patiënt uitgevoerd zodat kan worden onderzocht of de angstige verwachtingen van de patiënt inderdaad uitkomen of niet. Op deze wijze worden voor de patiënt kenmerkende leefregels kritisch onderzocht en waar nodig aangepast.

Cognitieve therapie bij GAS kent een aantal specifieke elementen. In de eerste plaats wordt gebruik gemaakt van interventies die zijn gericht op het reduceren van het voor GAS zo kenmerkende piekeren. Om te beginnen moet de patiënt niet meer moeizaam proberen om zijn gepieker tegen te houden. Hij dient daarentegen het piekeren juist zo sterk mogelijk aan te wakkeren door alle mogelijke rampen en ellende die hij vreest ‘uit te denken’. Door de gewenning die ten gevolge van deze ‘blootstelling’ optreedt, neemt de angst af. De patiënt leert om daaropvolgend een meer realistische visie op de kans op- en de ernst van de gevreesde rampen te ontwikkelen.

Voorts wordt ook aandacht besteed aan de opvattingen die de patiënt heeft over zijn eigen gedachten en (vooral) het nut en het gevaar van piekeren. Deze zogenaamde ‘meta-cognities’ (gedachten over gedachten) worden evenzeer aan een kritisch onderzoek onderworpen.^

^

Hoe gaat cognitieve gedragstherapie?

Cognitieve therapie kan worden aangevuld met interventies gericht op het leren omgaan met- en het verminderen van angst (‘anxiety-management’), stapsgewijze, gestructureerde ontspanningsoefeningen (‘applied relaxation’) en oefeningen gericht op gewenning aan angstopwekkende zaken en het verminderen van angstige verwachtingen (‘blootstelling’). Dan is in feite sprake van cognitieve gedragstherapie. Achtereenvolgens wordt hieronder toegelicht hoe deze interventies in hun werk gaan. Overigens maken lang niet altijd alle aanvullingen op cognitieve therapie deel uit van de behandeling.

‘Angsthantering’ (‘anxiety management’)
‘Angsthantering’ is een geheel van min of meer losse interventies, zoals positieve zelfspraak, ontspanningsoefeningen en een techniek waarbij de patiënt leert afwisselend angstaanjagende en dan weer geruststellende beelden op te roepen. Indien dat nog niet elders in de therapie aan de orde is geweest worden soms elementen uit cognitieve therapie toegevoegd.

‘Toegepaste ontspanning’ (‘applied relaxation’)
‘Toegepaste ontspanning’ kent een stapsgewijze opbouw waarbij de patiënt uiteindelijk leert in moeilijke, angstaanjagende situaties te ontspannen om zo de angst de baas te worden. Als eerste stap leert de patiënt het lichaam stapsgewijs geheel te ontspannen door de spieren afwisselend aan te spannen en dan weer te ontspannen go to the website. Bij de tweede stap leert de patiënt zich te ontspannen door zichzelf ontspannende suggesties te geven. Bij de derde stap wordt de ontspanning gekoppeld aan een specifiek woord, zoals ‘ontspan’.

Bij de vierde stap wordt geoefend met het ‘op commando’ oproepen van ontspanning in verschillende dagelijkse situaties. De vijfde en laatste stap behelst het oproepen van ontspanning in voor de patiënt moeilijke situaties.

Blootstelling
Exposure ofwel blootstelling aan angstaanjagende situaties maakt onderdeel uit van nagenoeg iedere cognitieve gedragstherapie bij angstklachten. Zo ook bij GAS. De blootstelling kan daarbij plaatsvinden aan de inhoud van de piekergedachten, net zo lang totdat het ‘went’, bijvoorbeeld doordat de patiënt merkt dat hij – in tegenstelling tot de ‘achterliggende’ verwachting – niet gek wordt. Evenzeer kan de patiënt worden gestimuleerd de confrontatie aan te gaan met concrete situaties die angst oproepen. In de regel worden daarbij afspraken gemaakt over het verminderen en uiteindelijk geheel achterwege laten van zogenaamd ‘veiligheidsgedrag’. Dat is gedrag dat – althans volgens de patiënt – helpt om de rampen die worden gevreesd te voorkomen danwel om de vermeende gevolgen ervan te verminderen. Zolang dit veiligheidsgedrag blijft bestaan kan de patiënt geen nieuwe ervaringen opdoen die aantonen dat deze voorzorgsmaatregelen in feite niet nodig zijn.^

Hoe lang duurt cognitieve (gedrags)therapie bij GAS en wat zijn de effecten?

Afhankelijk van de combinatie van onderdelen die worden toegepast duurt cognitieve gedragstherapie bij GAS gemiddeld tussen 10 en 25 zittingen. Ruim de helft van de patiënten heeft baat bij de behandeling. Wanneer na maximaal 25 zittingen onvoldoende resultaat is bereikt moet combinatie met medicatie worden overwogen. ^