Geplaatst op door Kuin

Dwangstoornis


Cognitieve gedragstherapie bij dwangstoornis een bewezen effectieve behandeling volgens de multidisciplinaire richtlijn angststoornissen

Wat is een bewezen effectieve behandeling?

Steeds meer toont wetenschappelijk onderzoek aan dat specifieke behandelingen bij bepaalde emotionele problemen de beste effecten hebben. In haar streven om patiënten zoveel mogelijk met zulke ‘bewezen effectieve’ therapieën te behandelen, heeft de Overheid een aantal werkgroepen in het leven geroepen om in kaart te brengen welke therapieën dat zijn. De werkgroepen bestaan uit psychologen, psychiaters, huisartsen, maatschappelijk werkers, verpleegkundigen, wetenschappelijk onderzoekers en vertegenwoordigers van patiënten. In december 2003 verscheen als eerste de Multidisciplinaire Richtlijn Angststoornissen (www.ggzrichtlijnen.nl), later gevolgd door andere Multidisciplinaire Richtlijnen. De Multidisciplinaire Richtlijnen adviseren. Zij zijn geen bindende voorschriften. Afhankelijk van de toestand en de wensen van de patiënt enerzijds en de kracht van de bewijzen anderzijds, zal men meer of minder gemakkelijk van deze adviezen afwijken.^

Wat is een dwangstoornis?

De dwangstoornis wordt tegenwoordig vaak aangeduid met de benaming obsessief-compulsieve stoornis. Daaruit wordt duidelijk dat dwang bestaat uit twee componenten: (a) steeds terugkerende gedachten, beelden of impulsen die als ongewenst worden ervaren, angstwekkend zijn en buiten de wil optreden (de obsessies) en (b) handelingen of gedachten (dit zijn dus geruststellende gedachten) die bedoeld zijn om de (door de obsessies) opgeroepen angst en onlust ongedaan te maken (de compulsies). Deze handelingen of gedachten worden meestal herhaald en nemen vaak de vorm aan van rituelen. Ze vergen doorgaans veel tijd en de patiënt heeft de ervaring dat hij ze niet achterwege kan laten: hij voelt zich gedwongen om ze uit te voeren online task management. Wordt hij hierin gehinderd of gestoord dan treden heftige onlustgevoelens op. Voorbeelden zijn poets- en wasdwang (vaak in combinatie met smetvrees), precisie- en controledwang, teldwang, etc. Vaak ook vraagt de patiënt dwangmatig geruststelling aan mensen in zijn omgeving.

Of iemand lijdt aan een dwangstoornis moet worden vastgesteld door een terzake kundige psycholoog of arts. Die zal een obsessief-compulsieve stoornis diagnostiseren als van de hier beschreven verschijnselen sprake is en als de patiënt zich gedwongen voelt een onevenredig groot gedeelte van zijn tijd en energie per dag aan zijn dwang te besteden.^

Wat zegt de Multidisciplinaire Richtlijn over de dwangstoornis?

Wanneer er naast de dwangstoornis niet tevens een ernstige depressie bestaat zal overleg tussen patiënt en behandelaar moeten uitmaken of in eerste instantie voor medicatie dan wel voor een psychologische behandeling wordt gekozen. Wat de psychologische behandeling van de dwangstoornis betreft adviseert de Richtlijn een behandeling met cognitieve gedragstherapie. Als de patiënt naast zijn dwangstoornis tevens een ernstige depressie heeft, verdient het de voorkeur om eerst medicatie voor te schrijven. De Richtlijn adviseert verder dat bij onvoldoende resultaat van een van beide behandelvormen na maximaal 30 weken moet worden overgestapt op een combinatiebehandeling van cognitieve gedragstherapie en medicatie.^

Hoe gaat cognitieve gedragstherapie bij dwangstoornis?

Cognitieve gedragstherapie bij dwang bestaat uit een aantal stappen. De kern daarvan wordt gevormd door blootstelling aan angstverwekkende situaties of gedachten waarbij tegelijkertijd het uitvoeren van de dwanghandeling wordt voorkomen (responspreventie). De cognitieve behandeling sluit daarbij aan omdat die helpt om de angst te verminderen die het gevolg is van onrealistische en overdreven gedachten over risico’s en gevaren of over eigen verantwoordelijkheid.

Eerste stap: uitleg en realistische informatie
Er wordt besproken hoe het uitvoeren van dwanghandelingen de angst voor een bepaalde situatie in stand houdt en waarom het van belang is deze situatie juist op te zoeken zonder de dwanghandelingen uit te voeren. Ook wordt besproken in hoeverre de situatie die aanleiding vormt tot de dwanghandelingen werkelijk zodanig bedreigend of onplezierig is dat deze dwanghandelingen moeten worden verricht . Meestal weet de patiënt zelf wel dat dit niet het geval is. Soms ligt dat wat ingewikkelder. Er zijn nu eenmaal mensen die met HIV besmet raken en er branden ieder jaar huizen af omdat iemand onvoorzichtig is omgesprongen met het gasfornuis of met elektrische apparaten.

Tweede stap: de angstladder
De tweede stap is de angstladder, ook wel angsthiërarchie genoemd. Samen met de patiënt wordt een overzicht gemaakt van de angstverwekkende gedachten (obsessies) van de patiënt en van zijn dwanghandelingen (compulsies). De situaties waarin die zich voordoen worden naar oplopende moeilijkheidsgraad in een rangorde gezet.

Derde stap: afspraken over en uitvoeren van ‘blootstelling’ en ‘responspreventie’
Vervolgens worden met de patiënt afspraken gemaakt om stelselmatig de situaties uit de angstladder te gaan opzoeken, terwijl hij zijn dwanghandelingen achterwege laat: eerst de relatief gemakkelijke situaties, daarna de moeilijke. De patiënt moet immers vertrouwd raken met de situaties waar hij bang voor is. Daartoe moet hij in de gevreesde situaties blijven en zijn angst en onlust leren verdragen totdat deze voldoende zijn afgenomen, zonder daarbij zijn dwanghandelingen uit te voeren. Zo zal bijvoorbeeld iemand met smetvrees een deurknop of trapleuning met opzet aanraken (‘blootstelling’) zonder daarna zijn handen te wassen (‘responspreventie’).

Als het nog te moeilijk is om de dwanghandelingen helemaal achterwege te laten wordt soms ook wel afgesproken dat deze nog in beperkte mate mogen worden uitgevoerd, maar dan alleen op een bepaalde tijd of plaats. Dit wordt dan ook weer stapsgewijs afgebouwd. Zo wordt een patiënt geleerd onlust te verdragen en stapsgewijs controle te krijgen over zijn dwanghandelingen. Er wordt tijdens deze derde stap heel veel thuis geoefend door de patiënt zelf, buiten de afspraken met de therapeut om.

Vierde stap: nabespreken en nieuwe afspraken over blootstelling
De huiswerkoefeningen worden telkens met de therapeut nabesproken. Aansluitend worden nieuwe afspraken gemaakt over de volgende stap op de angstladder en het verder afbouwen van dwanggedrag. Dit wordt net zo lang voortgezet totdat de dwang voldoende onder controle is gebracht.

Vijfde stap: ‘anders denken’
 Deze vijfde stap wordt volgens de Richtlijn pas ingezet als de eerste vier stappen onvoldoende resultaat hebben opgeleverd. In feite gaat het hier om een uitbreiding van stap 1. Kennelijk is de patiënt nog onvoldoende (gevoelsmatig) overtuigd van het onrealistische en overdreven karakter van zijn obsessies. In dat geval wordt in stap vijf nader ingegaan op deze ‘disfunctionele denkwijzen’. De patiënt leert tijdens deze stap zijn interpretaties te onderkennen en vervolgens te registreren, uit te dagen en te vervangen door meer rationele en functionele interpretaties. Thema’s die daarbij aan de orde komen zijn de neiging van veel patiënten met een dwangstoornis om rampen, risico’s en gevaren te overschatten, het overschatten van de eigen verantwoordelijkheid en hun overmatige behoefte aan zekerheid, perfectie en controle.^

Hoe gaat cognitieve gedragstherapie?

Cognitieve therapie kan worden aangevuld met interventies gericht op het leren omgaan met- en het verminderen van angst (‘anxiety-management’), stapsgewijze, gestructureerde ontspanningsoefeningen (‘applied relaxation’) en oefeningen gericht op gewenning aan angstopwekkende zaken en het verminderen van angstige verwachtingen (‘blootstelling’). Dan is in feite sprake van cognitieve gedragstherapie. Achtereenvolgens wordt hieronder toegelicht hoe deze interventies in hun werk gaan. Overigens maken lang niet altijd alle aanvullingen op cognitieve therapie deel uit van de behandeling.

‘Angsthantering’ (‘anxiety management’)
‘Angsthantering’ is een geheel van min of meer losse interventies, zoals positieve zelfspraak, ontspanningsoefeningen en een techniek waarbij de patiënt leert afwisselend angstaanjagende en dan weer geruststellende beelden op te roepen. Indien dat nog niet elders in de therapie aan de orde is geweest worden soms elementen uit cognitieve therapie toegevoegd.

‘Toegepaste ontspanning’ (‘applied relaxation’)
‘Toegepaste ontspanning’ kent een stapsgewijze opbouw waarbij de patiënt uiteindelijk leert in moeilijke, angstaanjagende situaties te ontspannen om zo de angst de baas te worden. Als eerste stap leert de patiënt het lichaam stapsgewijs geheel te ontspannen door de spieren afwisselend aan te spannen en dan weer te ontspannen. Bij de tweede stap leert de patiënt zich te ontspannen door zichzelf ontspannende suggesties te geven. Bij de derde stap wordt de ontspanning gekoppeld aan een specifiek woord, zoals ‘ontspan’.

Bij de vierde stap wordt geoefend met het ‘op commando’ oproepen van ontspanning in verschillende dagelijkse situaties. De vijfde en laatste stap behelst het oproepen van ontspanning in voor de patiënt moeilijke situaties.

Blootstelling
Exposure ofwel blootstelling aan angstaanjagende situaties maakt onderdeel uit van nagenoeg iedere cognitieve gedragstherapie bij angstklachten. Zo ook bij GAS. De blootstelling kan daarbij plaatsvinden aan de inhoud van de piekergedachten, net zo lang totdat het ‘went’, bijvoorbeeld doordat de patiënt merkt dat hij – in tegenstelling tot de ‘achterliggende’ verwachting – niet gek wordt. Evenzeer kan de patiënt worden gestimuleerd de confrontatie aan te gaan met concrete situaties die angst oproepen. In de regel worden daarbij afspraken gemaakt over het verminderen en uiteindelijk geheel achterwege laten van zogenaamd ‘veiligheidsgedrag’. Dat is gedrag dat – althans volgens de patiënt – helpt om de rampen die worden gevreesd te voorkomen danwel om de vermeende gevolgen ervan te verminderen. Zolang dit veiligheidsgedrag blijft bestaan kan de patiënt geen nieuwe ervaringen opdoen die aantonen dat deze voorzorgsmaatregelen in feite niet nodig zijn.^

Hoe lang duurt cognitieve gedragstherapie bij dwangstoornis en wat zijn de effecten?

Doorgaans kan met 10-20 wekelijkse zittingen cognitieve gedragstherapie een goed resultaat worden bereikt (stap 1 t/m 4). Wordt ook stap 5 toegevoegd dan wordt doorgegaan tot in totaal maximaal 30 zittingen. Voorwaarde is daarbij wel dat de patiënt ook huiswerkoefeningen doet. Ongeveer driekwart van de patiënten heeft baat bij de behandeling. Is het resultaat na maximaal 30 weken onvoldoende dan moet volgens de Richtlijn een combinatiebehandeling met medicatie worden overwogen.^